(更新用)介護保険 要介護・要支援更新認定申請書 【事業者向け情報】介護サービス事業者の方へ・介護保険関係様式 | 高萩市公式ホームページ

_{要介護認定・要支援認定}

要介護更新認定・要支援更新認定

高萩市長 あて

次のとおり申請します。　　　　　　申請年月日　平成　　年　　月　　日

被

保

険

者

被 保 険 者 番

号

個人番号

ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ

生年月日

明・大・昭　　年　　月　　日

氏 名

性 別

男 ・ 女

住 所

〒　　　

電話番号　

家族等連絡

先

氏名（　 　 　 ）　電話・携帯（　 　 　 ）

前回の要介護認 定の結果等

* 要 介 護 ・ 要 支

援 更 新 認 定 の 場 合のみ記入

要介護状態区分 １ ２ ３ ４ ５ 経過的要介護　要支援状態区分 １ ２

有効期限 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日

過去６月間の介 護保険施設医療 機関等

入院、入所の有 無

介護保険施設の名称等・所在地

期間 年 月 日～ 年 月 日

介護保険施設の名称等・所在地

期間 年 月 日～ 年 月 日

医療機関等の名称等・所在地

期間 年 月 日～ 年 月 日

有 ・ 無

期間 年 月 日～ 年 月 日

提

出

代

行

者

名 称

該 当 に○ （ 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー ・ 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 ・ 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 ・ 介 護 老 人 保健 施 設 ・ 指 定 介 護 療 養

型医療施設・社会保険労務士）　　　　　　　 　　　　　

印

住 所

〒　　　

電話番号　

主 治 医

主治医の氏

名

医 療 機 関

名

所 在 地

〒

電話番号　

第二号被保険者（４０歳から６４歳の医療保険加入者）のみ記入　　　　　　

医療保険者名

医 療保 険被 保険 者

証記号番号

特定疾病 名

介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支援認定にかかる調査内 容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を、高萩市から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、

居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示す ることに同意します。